Нарушения двигательных навыков, нарушения в области моторного развития и поведения

Нарушения двигательных навыков, нарушения в области моторного развития и поведения

Представляем вашему вниманию часть пособия Г.В. Лаута, У.Б. Брака, Ф. Линдеркампа «Коррекция поведения детей и подростков». Пособие целиком посвящено методам коррекции отдельных нарушений и включает статьи по терапии различных видов отставания в развитии, эмоциональных расстройств, девиантного поведения и психосоматическмих симптомов.


Частный случай

Свен, 9 лет, единственный ребенок в семье, по словам родителей, отличается нерасторопностью и неуклюжестью в движениях. Он часто роняет предметы, ему трудно бросать и особенно ловить мячи. Поэтому товарищи не считают его полноценным партнером по играм. Свен избегает игр с мячом, а также других игр, где требуются физическая сила, скорость, ловкость и проворство. Успеваемость в школе ниже среднего.

По словам родителей, Свен поздно начал ходить, но в речевом развитии особенностей не наблюдалось. В детском саду его дразнили из-за того, что он плохо рисовал. Обучение письму давалось мальчику с большим трудом. До сих пор Свен не достиг по письму возрастного уровня. Хотя проблем с изучением букв у мальчика не было. Лишь несколько дней назад Свен научился завязывать шнурки на ботинках.

Неврологическое обследование не выявило каких-либо особенностей. Коэффициент интеллекта (невербальный) составляет 105 единиц. Ловкость рук (по данным теста развития визуального восприятия Фростига) и координация тела значительно ниже среднего уровня.

Диагностические критерии в соответствии с ICD-10

В ICD-10 приводится перечень двигательных расстройств и заболеваний, которые непосредственно или опосредованно влияют на моторику. В детском возрасте нарушения развития моторных функций имеют особое значение. Хотя это и непросто, по этиологическим, прогностическим и терапевтическим соображениям их следует отличать от поведенческих и эмоциональных нарушений, начинающихся в детском и подростковом возрасте.

Все нарушения развития (F80—89) начинаются в раннем или более позднем детском возрасте, моторные функции тесно связаны с биологическим созреванием центральной нервной системы, а функциональные нарушения имеют постоянный характер, протекая без ремиссий и рецидивов. Описанные нарушения развития моторных функций (F82) начинаются в раннем детстве (это не приобретенные дефициты). Главным их признаком является тяжелое расстройство двигательной координации, которое не может быть объяснено лишь специфическим врожденным или приобретенным неврологическим нарушением. Нарушения со стороны зрения или слуха, понижение умственного развития (нарушения координации вследствие понижения умственного развития образуют отдельную категорию — F70—79). В большинстве случаев, однако, обстоятельное клиническое обследование выявляет значимые признаки неврологической незрелости (хореоформные движения свободных конечностей, зеркальные движения), обозначаемые понятиями «синдром неловкого ребенка», «диспраксия развития».

Если нарушения моторного развития проявляются в связи с нарушениями речи, языка и школьных навыков, ни одно из которых не доминирует настолько, чтобы оправдывать постановку главного диагноза, то их рассматривают в качестве комбинированных описанных нарушений развития (F83). Задержка в достижении возрастных ступеней развития, особенно запаздывание с началом ходьбы, квалифицируется как самостоятельная категория нарушения (R62.0).

Нарушения поведения и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и подростковом возрасте, охватывают тики (F95), стереотипные нарушения моторики (F98.4), заикание (косноязычие) и скороговорение (F98.6). Хотя все эти нарушения проявляются в области моторики, их этиология различна или неясна. Стереотипные нарушения движения начинаются в детстве. Для них характерны произвольные повторяющиеся, стереотипные, нефункциональные, часто ритмичные движения, не являющиеся симптомом другого психического или неврологического заболевания. Не дифференцируются самоповреждающие движения (например, раскачивание корпуса, покачивание головой, выщипывание волос) и самоповреждения (например, периодические удары головой, «сверление» глаз, кусание рук и других частей тела). Стереотипные нарушения движения часто проявляются в сочетании с понижением уровня умственного развития, нарушениями чувственной сферы и задержкой развития моторики.

Эпидемиология, распространенность и возрастная релевантность

Доля детей с нарушениями мозга (всех степеней тяжести) составляет от 3 до 7,5%. Почти у всех этих детей одновременно затронуто развитие моторики. У 2,3% детей коэффициент интеллекта ниже среднего уровня на два стандартных отклонения. У многих из них имеются нарушения координации движения.

В грудном и раннем детском возрасте двигательные стереотипии встречаются сравнительно часто (15—20% случаев), а начиная с третьего года жизни — редко. Яктации у 10—11-летних детей обнаруживаются примерно в 4% случаев. Самоповреждения регистрируются у 17% пациентов медицинских учреждений дошкольного возраста, у умственно отсталых детей эта доля еще выше.

Примерно 19% детей, посещающих детские сады, имеют отклонения в поведении, 9% — отставания в развитии, 9% — трудности поведения, причем двигательное беспокойство после нарушений концентрации внимания стоит по частоте на втором месте. Примерно 5% всех детей дошкольного возраста страдают нарушениями грубой и тонкой моторики. Согласно исследованиям, проводившимся в отдельных федеральных землях, от 5 до 10% детей, поступающих в школу, имеют нарушения двигательной координации, среди них в два раза больше мальчиков, чем девочек. По результатам стандартизированного тестирования моторики можно предполагать, что примерно 3% детей нормального уровня умственного развития имеют настолько тяжелые нарушения развития моторики, что им показана психотерапия, поскольку такие дети не могут успешно принимать участие в адекватных их возрасту подвижных играх и существует опасность избегающего поведения, еще более усугубляющего риск недоразвития функциональных способностей.

Диагностика нарушения

Для развития моторики в детском возрасте в пределах нормы характерна большая вариабельность. Поэтому вопросы: когда отклонение от «нормального» развития должно дать повод для беспокойства? существуют ли показания для психотерапии? — не могут иметь простого ответа. В любом случае следует иметь в виду общее развитие ребенка, его способность преодолевать свою слабость и компенсировать ее, тяжесть страданий ребенка и его родителей.

Диагноз «двигательное нарушение» ставится на основании наблюдений за поведением ребенка и подробного анамнеза, из которого можно сделать выводы относительно адекватных мер терапии. Для исключения органических причин нарушения необходимо неврологическое обследование.

Оценка уровня двигательного развития также требует точных наблюдений за поведением пациента. В процессе наблюдений ставится задача получить ответы на следующие вопросы. Формирование каких навыков затруднено из-за имеющегося у ребенка нарушения? Соответствуют ли его движения возрасту, являются ли они неправильными (т.е. ребенок применяет неправильную технику бросания и ловли мяча) или неудовлетворительные результаты двигательной активности вызваны чрезмерной робостью, боязнью сделать себе больно или недостатком уверенности в своих силах («У меня это не получится никогда»)?

Наблюдения можно заснять на видеопленку. Для объективной характеристики двигательных функций пациента следует провести по крайней мере одно стандартизированное тестирование. Имеются различные тесты в зависимости от возраста и исследуемых способностей ребенка (грубая моторика, тонкая моторика, координация руки и глаз). Данные тестирования или его фрагменты должны использоваться для контроля терапии. Неврологическое обследование ребенка, включая проверку зрения и слуха, дополняет диагноз. В случае необходимости к процессу диагностирования привлекают также ортопеда.

Изучается возможная взаимосвязь между отставанием в развитии и понижением интеллекта (в этих случаях нельзя с самого начала отрицать полезность терапевтической интервенции).

Шкалы развития для детей грудного и младшего возраста

Мюнхенская функциональная диагностика развития (Hellbrьgge, 1994) обеспечивает дифференцированное определение уровня развития различных функциональных сфер.

Первый год жизни: ползание, сидение, ходьба, хватание, восприятие, речь, понимание речи, социальное поведение.

Второй и третий годы жизни: статомоторика, ручная моторика, переработка воспринимаемых ощущений, речь, понимание речи, самостоятельность, социальное поведение. В зависимости от данных, полученных при исследованиях, определяется хронологический возраст.

Насколько развит ребенок? Руководство по обследованию уровня развития (Kiphard, 1996) рекомендует проверку пяти функциональных сфер: функции чувств и моторики, зрительного восприятия, ловкости рук и пальцев, передвижение и контроль своего тела, речь и восприятие звуков при помощи стандартизированной «сетки сенсомоторного развития» для детей от 0 до 4 лет. Ответить на поставленный вопрос помогает «Таблица выборочного определения физиологического и психологического развития» (Kiese, 1979), в которой отражены основные «вехи» возрастного развития от рождения до 5—6 лет в пяти измерениях развития, в том числе грубой моторики, статомоторики и тонкой моторики.

Стандартизированные тесты моторики в детском возрасте

Тест моторики для детей 46 лет (Zimmer, Volkamer, 1987) охватывает семь областей моторики: общая ловкость и координированность, ловкость в области тонкой моторики, чувство равновесия, быстрота реакции, прыгучесть, скорость движений и регуляция движений.

Тест зрительных восприятий Фростига (Lockowandt, 1987): субтест координации зрения и рук может быть применен для определения нарушений тонкой моторики у детей 4—9 лет.

Тест координации тела у детей и подростков (Kiphard, Schilling, 1974): четыре субтеста (удержание равновесия при движении назад, перепрыгивание через препятствия на одной ноге, попеременные прыжки в сторону и боковое перемещение) служат для определения общей координации тела у детей от 5 до 14 лет.

Шкала Линкольна-Озерецкого, сокращенная форма (Eggert, 1974): краткая форма гамбургской версии Lincoln-Oseretzky-Motor-Development-Scale сориентирована на обследование функций грубой и тонкой моторики. На основании факторного анализа оцениваются такие качества, как сила, скорость, чувство равновесия, координация между зрением, руками или ногами и двойная координация. Разработаны нормативы для детей 5—13 лет.

Тест на определение доминантной руки (Steingrьber, 1971) позволяет определить ловкость обеих рук с помощью выполнения трех заданий карандашом на бумаге (обвести рисунок, сделать пунктиром кружок, квадрат) и установить преобладание праворукости или леворукости (в том числе в их крайних проявлениях). Имеются нормы для детей 6—10 лет, но данный тест применим также для более старших детей и даже взрослых.

Помимо названных тестов имеются приемы наблюдения, облегчающие оценку и характеристику двигательного поведения детей на основе качественных признаков (контрольный лист форм двигательного поведения; Schilling, 1976; диагностический опросник базовых двигательных навыков у детей с трудностями обучения и поведения в начальной школе; Eggert, Ratschinski, 1993).

Модель обусловливания

Даже простые человеческие движения требуют точно согласованной работы большого числа мускулов и управляются сложными нервными процессами. Почти все движения из области как грубой, так и тонкой моторики могут подвергаться нарушениям и отклонениям, поэтому двигательные нарушения имеют большое количество причин (Neuhдuser, 1988).

Стереотипии могут возникнуть в результате недостаточной стимуляции, избыточной стимуляции и неврологических нарушений, они объясняются также в терминах оперантно-обусловленного поведения.

Нарушения моторного развития являются следствием органического воздействия (воспаления, травмы, приступы, хромосомные аномалии, задержки в развитии центральной нервной системы, недоедание); психических факторов (депривации, недостаток внимания, истязания, долгое пребывание в больнице, заболевания родителей); психосоциальных условий (семейные неурядицы, бедность, запущенность или, наоборот, гиперопека). Следует учитывать также взаимовлияние перечисленных факторов.

Планирование терапии

Терапии предшествует как можно более точное выявление проблем поведения. В качестве возможных причин нарушения или отставания в развитии необходимо учитывать следующие.

Медикобиологические условия: имеются ли органические факторы, например неврологические отклонения, заболевания или травматизация мускульной или костной систем, нарушения зрения или слуха; соответствует ли рост ребенка его хронологическому возрасту; не страдает ли пациент избыточным или недостаточным весом.

Условия учебы и приобретения опыта, влияющие на появление или сохранение нарушения.

Воздействие окружающей среды: каковы условия жизни в семье, пребывания в детском саду или школе; какие побуждения испытывает ребенок; с кем и в каких условиях он играет.

Установки и уровень притязаний: а) у маленьких детей — какие ожидания связывают родители со своим ребенком; как оценивают его двигательные недостатки, работоспособность, другие способности; как они стимулируют его активность; б) у более старших детей (дополнительно к перечисленным) — каковы ожидания ребенка в отношении самого себя и как он оценивает свою работоспособность; уверен ли в себе; какое значение придает своим слабостям.

Для лечения нарушений поведения привлекается спектр приемов и методов детской терапии.

В области модификации поведения среди прочих используются методы респондентной и оперантной парадигмы и когнитивные подходы. Сначала следует изучить, при каких условиях появляются нарушения и каким образом можно изменить последствия проблемного поведения, чтобы исключить нежелательные проявления.

При лечении двигательных стереотипий можно опираться на следующие методы: подкрепление поведения при отсутствии симптомов, отсутствие подкрепления нежелательного поведения, формирование альтернативных форм поведения (нежелательное поведение заменяется другим); предъявление стимулов, привлекающих к себе интерес, лишение положительных подкрепляющих стимулов, наказания (необязательно предъявлять штрафные стимулы, это могут быть неприятные раздражители, например громкие шумы, неприятные запахи); обусловливание избегания (вытеснение неприемлемого поведения стимулом, который сам по себе не вызывает аверсии, например слово «нет», произнесенное определенным тоном); тайм-аут (немедленное и контингентное лишение какого-либо подкрепления непосредственно после проявления нежелательного поведения); техники релаксации.

Нарушения развития лечатся интенсивным тренингом или включением адекватных мер в практику повседневного воспитания. При этом формируются все более тонкие соответствия «стимул—реакция». Ребенок должен научиться правильно реагировать на предъявляемые к нему требования, например, при ловле мяча он должен приноравливать положение своего тела к траектории полета мяча, чтобы схватить его руками. Следует иметь в виду, что нарушения развития в области моторики у ребенка не ограничиваются только одной функциональной сферой. Мальчик в описанном нами случае имеет проблемы не только с равновесием, но и с лазанием, метанием и ловлей, а также в области тонкой моторики. Во всех этих видах деятельности требуется хорошая координация движений.

Для планирования и успешного проведения поведенчески ориентированной двигательной терапии необходимо как можно более точно определить уровень функционального развития пациента, для чего проводятся дифференцированные измерения в области моторики по возможно более широкому спектру показателей, которые важны и для контроля за ходом терапии.

В зависимости от имеющейся проблематики пациента могут применяться следующие терапевтические подходы: имитационное научение, тренинг недостающих навыков, помощь терапевта, постепенное формирование новых форм поведения, уменьшение количества «неправильных» движений, оперантное обусловливание (успешное выполнение задания при тренировке двигательных функций играет огромную стимулирующую роль, например, если ребенку удалось взобраться на самый верх шведской стенки), обучение и привлечение референтных лиц в качестве котерапевтов и модификация их воспитательного поведения или их форм взаимодействия с ребенком.

При недостаточно развитой ловкости рук полезен функциональный тренинг тонкой моторики, включающий в себя, в частности, графомоторные упражнения, ручной труд или игру в конструктор. Упражнения на удержание равновесия могут быть предложены, если у ребенка имеются трудности с балансированием. Упражнения с мячом уместны при недостатке координации движений, когда ребенок все время что-нибудь роняет. Тренинг подобных навыков должен проходить в виде маленьких шагов и постоянно адаптироваться к прогрессу ребенка. При отсутствии ожидаемых результатов следует переструктурировать ситуацию или изменить условия таким образом, чтобы обеспечить постепенное наращивание результатов. Рекомендуется начинать с таких упражнений, которые до некоторой степени уже удаются ребенку и от проделывания которых у него появляется чувство успешности. Ситуации, вызывающие у ребенка страх, поддаются модификации изменением рамочных условий тренинга (например, для бросания и ловли используются мягкие мячи, балансирование проводится на низких и широких бревнах, при лазании используется страховка). Однако по мере обретения ребенком навыков и укрепления уверенности в себе подобные вспомогательные приемы нужно опускать.

Отставания в развитии поддаются тренировке как в рамках групповой терапии в соответствии с относительно твердой программой, так и в форме индивидуальной терапии.

В случае со Свеном была составлена программа поведенчески ориентированного тренинга продолжительностью восемь недель по четыре занятия в неделю. Тренинг проводился в гимнастическом зале, упор делался на тренировку чувства равновесия (например, удержание равновесия на гимнастической скамейке), координацию тела (лазание по шведской стенке, прыжки на минитрамплине), на выработку ловкости (игры с воздушными шариками и разнокалиберными мячами) и ловкость рук (сложить из бумаги самолетик, нарисовать на бумаге узор и вырезать его ножницами).

Терапия начиналась с самых простых упражнений, которыми Свен уже владел, требования возрастали очень медленно, что позволяло постепенно наращивать успехи в обучении и повышало уверенность мальчика в своих силах. Таким образом, он тренировал не только отдельные функции, но и имел возможность развивать собственные идеи и воплощать их в движении. При этом терапевт стремился как можно больше разнообразить двигательный опыт пациента.

Видимые успехи Свена подкреплялись похвалой, а овладение новыми навыками (например, взобраться до определенной отметки на канате для лазания) отмечалось небольшими призами (например, мячиком), которые Свен мог уносить домой.

Проинструктированные соответствующим образом родители побуждали Свена к тому, чтобы он сам ставил перед собой определенные двигательные задачи в повседневных ситуациях (например, при лазании и балансировании), поощряли простые подвижные игры, в том числе с друзьями, и дарили ему игрушки, которые стимулировали развитие двигательной активности. Родители начинали с самого простого, стараясь ни в коем случае не перегружать сына, с признанием относились к его усилиям, положительно подкрепляли их и оказывали Свену помощь только в случаях крайней необходимости.

Эффективность терапии

Действенность терапевтических интервенций при наличии двигательных нарушений определяется на основании сверки инциденций до начала терапии и после ее окончания. Функциональность пациентов, имеющих отставания в развитии, контролируется путем сравнений исходного уровня с возрастными нормами. База для сравнений устанавливается с помощью тестирования двигательных умений и навыков.

Принципы поведенческой терапии успешно применяются при нарушениях как поведения, так и развития в области моторики. Тренировка отдельных навыков способствует формированию и совершенствованию аналогичных навыков путем положительного переноса. Так, упражнения с мячами улучшают координацию тела и облегчают освоение других игр, например бадминтона. Даже при очень низком функциональном уровне развития пациента соответствующие терапевтические мероприятия по развитию моторики способны ликвидировать имеющиеся дефициты и повысить работоспособность ребенка. Кроме того, дети благодаря занятиям обретают уверенность в своих силах и получают навыки компенсации своих слабостей. Участие в тренинговых программах двигательной терапии может принести пользу и детям со сниженными двигательными навыками вследствие неврологических отклонений, сенсорных дефицитов или снижения умственного развития. Но в этих случаях вряд ли следует ожидать высоких результатов. Здесь ставится цель помочь детям настолько, чтобы они сами могли участвовать в подвижных играх с другими детьми.

Часто возникает необходимость сформировать у родителей малолетних пациентов реалистичные ожидания от терапии. Родители должны принять как данность особенности своего ребенка и понять, что он не будет «чемпионом», но в то же время их нужно убедить, что не следует особенно оберегать ребенка из-за его неловкости, важно пробуждать в нем желание играть в подвижные игры.

Положительное воздействие двигательной терапии на когнитивные функции до настоящего времени не доказано. Но есть основания полагать, что повышение двигательных способностей ребенка может повысить чувство собственной самоценности и тем самым способствовать его общему развитию. Попытки с помощью поведенческих терапевтических двигательных программ добиться снижения страха у детей представляются перспективными, но они нуждаются в дальнейшем эмпирическом подтверждении.

(Лаут Г.В., Брак У.Б., Линдеркамп Ф. Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. II. Отклонения и нарушения / пер. с нем. В.Т.Алтухова ; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — 320—327.)

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: