Предлагаем вашему вниманию часть пособия “Ранняя диагностика и коррекция”, авторами которого являются известные в Германии врачи, психологи, преподаватели.
Обзор литературы
Эффект даже очень интенсивной терапии ребенка может быть подорван или вообще сведен к нулю при его возвращении в прежнюю неблагоприятную среду. За последние 25 лет многие авторы показали, что родители поддерживают неадекватные и девиантные формы поведения своих детей путем неправильного использования подкреплений (Harris et al., 1964; Scott et al., 1967 или Williams, 1959; обзор или подборку различных статей по этой теме см. у Kuhlen, 1974 или Ullmann, Krasner, 1965).
Конкретные упражнения
Вывод, к которому пришли авторы исследований, дал толчок переходу от общего консультирования родителей к конкретному тренингу родителей, важное место в котором отводилось правильному использованию обусловливающих поведение стимулов (обзор ранних публикаций приводят Innenhofer, Moller, 1974).
Большое значение имеют попытки разработать стандартизированные программы родительского тренинга на основе поведенческой терапии, предпринятые Walder et al. (1968), а также Patterson et al. (1972). Walder et al. (1968) составили определенную последовательность упражнений в целях изменения воспитательного стиля родителей. Patterson взял эту последовательность за основу и усовершенствовал ее в рамках своей тренинговой концепции.
· Усвоение теоретических основ: ознакомление с законами научения и обучение приемам наблюдения за поведением.
· Применение теоретических знаний к поведенческим проблемам детей: составление плана модификации поведения и проведение мероприятий под руководством супервизора.
· Расширение плана модификации и распространение его на других членов семьи, если проблемное поведение ребенка не меняется к лучшему.
Тренинг под контролем супервизора продолжался три месяца. Через полгода после его окончания был собран катамнез, что выявило существенное уменьшение проявлений отклоняющегося поведения детей. Однако Eyberg и Johnson (1974) показали относительность этих положительных результатов, объяснив их применявшимися методами измерений.
Начиная примерно с 1970 г. появилась серия работ, представлявших инструктивные концепции родительского тренинга. Почти во всех случаях они касались точно описанных проблемных сфер. Несмотря на то что большинство авторов придерживались позиций поведенческой психотерапии, они лишь в редких случаях сообщают о контроле исследований (Taplin, Reid, 1977). Сейчас причины этих недочетов методического плана изменились: если ранние исследования часто носили характер описания отдельных случаев, в которых отсутствовали точные количественные данные, то проблема более поздних публикаций заключается, скорее, в выборе подходящих методов оценки (критический обзор приводит O’Dell, 1974).
В Германии Innenhofer (1977) предпринял попытку стандартизировать тренинг родителей. В то время, когда групповая терапия была открыта в качестве терапевтического инструмента, интерес детских психологов фокусировался на вопросах группового тренинга родителей: делались попытки с помощью стандартизации планов инструктажа разрешить проблему неблагоприятной среды для ребенка, особенно это касалось недостаточной компетентности родителей в вопросах воспитания. Мы знаем, что вопреки ожиданиям этого не удалось достичь в полной мере.
Родительский тренинг: ограниченные возможности
Имеются свидетельства того, что родители могут освоить и применять приемы воздействия на поведение своих детей в определенных областях. В основном прояснено, какие элементы родительского тренинга особенно актуальны. В то же время известно, что этот тренинг не слишком эффективен вследствие недостаточной генерализации.
Авторы исследований отмечают, что неопределенность в отношении стабильности достигнутых результатов тренинга тем больше, чем больше времени проходит со времени его завершения до катамнеза. В некоторых публикациях сообщается, что в долговременном плане изменений в поведении родителей вообще не было выявлено (Feierfeil, Wetzel, 1980; McAuley, 1982). Таким образом, ретроспективный взгляд на опыт родительского тренинга за последние 20 лет обнаруживает, скорее, неудовлетворительную картину положения дел в этой области. Поэтому последние тенденции заключаются в широком вовлечении в терапевтический процесс всех членов семьи ребенка с проблемным поведением (см., например, Forehand et al., 1979). Остается подождать, появятся ли на этой основе пригодные для практического применения в детской психотерапии приемы.
Подводя итоги, можно сказать, что сам по себе родительский тренинг едва ли может обеспечить длительное воздействие на общий стиль воспитания в семье, особенно если последний носит весьма хаотичный характер, а проблемы детей характеризуются разноплановым содержанием.
В последнее время увеличилось количество публикаций с сообщениями о систематических исследованиях различных методик инструктажа (Glogower, Sloop, 1976; Hudson, 1982; O’Dell et al., 1982). В них приводятся аргументы в пользу комбинированного использования нескольких методов, в частности:
· информирование клиентов о теоретических принципах поведенческой терапии;
· имитация модели поведения терапевта;
· обучение техникам воспитания в процессе ролевых игр;
· обучение конкретным формам поведения в обращении с ребенком с использованием обратной связи (с помощью видеотехники);
· тренинг переноса изученного на другие проблемные ситуации.
Необходимость — в том числе по соображениям экономичности — поэтапного подхода к организации и проведению тренинга диктуется методическим разнообразием; отдельные фрагменты тренинга могут проводиться в группах, другие же нуждаются в индивидуальной проработке. Для работы с группой родителей детей с ограничениями по здоровью и нарушениями поведения рекомендуется такая последовательность шагов:
· групповой родительский тренинг;
· индивидуальный инструктаж;
· последующее сопровождение.
Планирование программы родительского тренинга
При составлении конкретного плана группового родительского тренинга следует учитывать его релевантность разным аспектам воспитания и согласовывать отдельные шаги друг с другом.
В ситуации группового тренинга можно применять следующие методы обучения и модификации поведения:
· вербальный инструктаж;
· научение действием в процессе ролевых игр;
· обратная связь и обучение путем наблюдения за собственным поведением с помощью видеотехники;
· имитационное научение по модели, предъявляемой тренером или другими участниками обучения.
Целевая группа всегда состоит из родителей, воспитывающих детей с различными ограничениями по здоровью и нарушениями поведения (в самом широком смысле слова), которые не могут сами повлиять на поведение своих детей. Ввиду неоднородности состава группы становится очевидным первоочередное требование к программе тренинга: упражнения не должны быть чрезмерно стандартизированы (это, как правило, не отвечает потребностям всей группы). Однако не обладающему большим опытом терапевту рекомендуется для начала освоить и применять на практике строго заданные стандартизированные тренинговые программы (например, по Innenhofer, 1977), чтобы получить первые навыки программоцентрированной работы с группой.
Приведенная далее программа построена вне строгих канонов стандартизации; сначала это может вызвать чувство неуверенности у неопытного тренера, так как предполагается достаточно суверенное обращение терапевта с родителями, особенно в том, что касается медицинских и клинико-психологических диагнозов и проблем.
Предлагаемая здесь слабостандартизированная программа родительского тренинга охватывает четыре учебные цели.
Учебная цель 1: осознание важности непредвзятого восприятия поведения ребенка.
Учебная цель 2: понимание роли подкрепления и наказания и их значения для поведения воспитателя.
Учебная цель 3: рассмотрение нарушений поведения детей как результата неадекватного процесса научения с возможностью его модификации путем оказания рациональной помощи.
Учебная цель 4: оценка проблемного поведения ребенка как поддающейся разрешению задачи.
Поведение ребенка: восприятие родителей
Родители интерпретируют поведение своих детей в зависимости от собственного опыта научения и общения с ребенком. Поэтому целью первого этапа родительского тренинга является выработка объективных основ оценки поведения детей путем ознакомления родителей с методами наблюдения за поведением и регистрации его результатов. Родители должны понять, что человеческое поведение подчиняется определенным закономерностям и что родители и дети оказывают взаимное влияние на свое поведение.
В качестве учебного и дискуссионного материала используются видеосъемки реальных детско-родительских взаимодействий, выполненные в небольших группах; при работе в больших группах ситуации, которые родители считают проблемными, разыгрываются в рамках ролевых игр и снимаются видеокамерой.
Оценка записанного видеоматериала производится в форме группового обсуждения. Для родителей детей со многими поведенческими проблемами этот методический этап может быть дополнен интенсивными занятиями по выработке основных навыков наблюдения и регистрации поведения. Поскольку данный подход занимает очень много времени, следует с самого начала создать группу родителей с аналогичными проблемами.
Для прохождения первого этапа обучения требуется от трех часов до четырех-пяти дней (с пятичасовым ежедневным тренингом) — в зависимости от объема и сложности изучаемых техник регистрации поведения.
Для контроля результатов обучения родителям дается задание описать заданную ситуацию взаимодействия, опираясь на изученные методы либо провести регистрацию наблюдаемого поведения.
Подкрепление и наказание: функциональное значение
Если первый этап обучения достаточно прост в методическом плане, так как включает в себя конкретное взаимодействие, ролевые игры и анализ видеофильмов, то второй блок родительского тренинга дидактически более сложен, ибо здесь речь идет уже о знакомстве с теоретическими принципами. Чтобы ограничиваться только теоретическим материалом, можно использовать стенгазеты и т.д.
Разработанная Innerhofer (1977) демонстрационная ролевая игра для обучения применению подкреплений и наказаний также годится в качестве методического подспорья.
Тренер просит родителей по очереди рассказать ему перед видеокамерой о том, как протекает их день. Внимательно слушая говорящего, тренер создает благоприятные условия для того, чтобы клиент (родитель) чувствовал себя достаточно раскованно и смог высказаться на заданную тему как можно подробнее. С определенного момента (какого именно, рассказчик не знает) тренер начинает вести себя неподобающим образом (наказующее поведение): не обращает внимания на говорящего, прерывает его не относящимися к делу вопросами. В результате речь клиента заметно тускнеет и он приходит в замешательство, не сознавая, что происходит.
Обе части ролевой игры оцениваются участниками тренинга, уже имеющими навыки проведения наблюдений за поведением. Таким образом, совместными усилиями выявляются условия, в которых уместно применение подкреплений и наказаний.
Попытка демонстрации тех же принципов на примере видеосцен детско-родительских взаимоотношений во многих случаях оказывается менее успешной, так как родителям труднее распознать взаимосвязи в процессе интеракции из-за отсутствия важного элемента, а именно собственного опыта, связанного с ощущением на себе действенности простых принципов подкрепления и наказания.
В рамках следующего за этим теоретического блока родители знакомятся с далеко идущими последствиями подкрепляющего и наказующего поведения. Центральные тезисы фиксируются в стенгазете.
Хотя, судя по многим публикациям, этот теоретический блок не имеет большой ценности в плане изменения родительского поведения, однако он дает канву для оценки родителями способов поведения терапевтов, работающих с их детьми, часто внешне противоречащих распространенным методам воспитания.
На прохождение второго учебного блока уходит сравнительно немного времени — от трех до четырех часов в зависимости от размеров группы и оживленности дискуссии.
Нарушения поведения как результат неадекватных процессов научения: возможность модификации
По нашим оценкам, третий учебный блок тренинга для родителей менее всего поддается стандартизации, поскольку необходимая помощь в сильной степени зависит от индивидуальных проблем детей.
Если области проблемного поведения детей ограничены в первую очередь сферой работоспособности, то имеет смысл применить демонстрационный пример для родителей, описанный Innenhofer (1977).
Тренер задает участвующему в тренинге родителю перед видеокамерой задачу на сообразительность. Сначала тренер старается продемонстрировать нежелательную «помощь», т.е. в дружелюбном тоне комментирует происходящее неадекватным образом, якобы стремясь помочь решению задачи (например: «Хорошенько подумайте»). Пробанду не удается найти решение в таких условиях. Затем в подчеркнуто спокойной обстановке тренер дает целенаправленные эффективные подсказки, приближающие пробанда к решению задачи. В этих условиях последнему удается справиться с проблемой. Затем вся сцена, снятая на видеопленку, обсуждается всей группой.
Эта игра подходит тем родителям, которые сталкиваются с трудностями выполнения домашних заданий своими детьми. Первая часть игровой ситуации представляет собой пародию на распространенную форму поведения родителей, поэтому ее легко связать с домашней ситуацией. Трудности возникают в тех случаях, когда конкретную проблему ребенка нельзя непосредственно сопоставить с ситуацией ролевой игры. Даже продвинутым в интеллектуальном отношении родителям лишь с большим трудом удается перенести наблюдаемую игровую ситуацию на собственную проблематику.
В таких условиях лучше всего непосредственно проконтролировать проблемную ситуацию в общении с самим ребенком: во время анализа целей воспитания следует обратить особое внимание на последовательность ожидаемых от ребенка действий и форм поведения, так как одновременное стремление к нескольким целям приведет к перегрузке как детей, так и родителей.
Таким образом, в рамках третьего учебного блока осуществляется замедленное и изолированное проигрывание проблемных ситуаций (в повседневной практике воспитания в них обычно действуют быстрее), чтобы продемонстрировать родителям возможности их структурирования. Устанавливается определенная временнáя последовательность целей воспитания, тем самым создается предпосылка для проведения тренинга терапевтических техник на примере решения конкретной проблемы. Среди техник следует выделить прежде всего формирование поведения (shaping) и оказание конкретной помощи (prompting). Здесь сказывается полезное влияние первого учебного блока, так как для восприятия малых поведенческих единиц и соответственно правильной реакции воспитателя необходим устойчивый навык наблюдения. Ролевая игра в рамках группы — хорошее средство воспроизведения критических ситуаций, которые многократно могут повторяться целиком или частично.
В целях придания прозрачности принципам терапии достаточно интенсивно проиграть лишь несколько примерных ситуаций. Подсказки в форме специально оформленных стенгазет, а также простые «домашние задания» с использованием дополнительный литературы хорошо зарекомендовали себя в работе с родителями.
В зависимости от сложности прорабатываемых проблем затраты времени на третий блок составляют от нескольких часов до трех дней. Учебная цель считается достигнутой, если родители научились оценивать условия, в которых проявляются основные проблемы их детей, и готовы оказывать им конкретную помощь, активно решая отдельные задачи воспитания.
Проблемы детского поведения: задача, поддающаяся разрешению
В рамках этого учебного блока разрабатывается конкретный план изменения поведения родителей на основе уже наработанной техники. Здесь подходит техника ролевой игры, позволяющая непосредственно проверить отдельные мероприятия на их практическую пригодность. Окончательный план включает в себя обычные шаги терапии, охватывая следующие области.
Цели: как уже упоминалось, важнейшие цели воспитания распределяются по шкале очередности. Родителям надлежит решить, является ли определенное поведение желательным, т.е. дает возможность двигаться дальше, или нежелательным, т.е. блокирует дальнейшее развитие.
Материал: что необходимо, чтобы облегчить ребенку переход к желательному поведению?
Время: в какое время суток можно ожидать от ребенка желательного поведения или как долго он может вести себя подобающим образом?
Место: каким критериям должно соответствовать место (например, отсутствие раздражителей), предназначенное для тренинга определенных форм поведения и взаимодействия?
Поощрения: есть ли внешние стимулы для формирования желательного поведения ребенка или какие стимулы можно задействовать в этих целях?
Протокол: целесообразны ли меры по регистрации поведения, фиксации процесса обучения и каковы критерии оценки изменившегося в лучшую сторону воспитательного поведения родителей по сравнению с проявлявшимся ранее?
Реализация на практике: все названные аспекты подвергаются детальной проработке с учетом адекватности имеющейся проблемы, их практическая реализация приобретает вид системы тщательно продуманных мероприятий с учетом:
· исходных условий, например расположения взрослого и ребенка в помещении, где проводится тренинг;
· предъявления материала или вербального требования;
· соответствия реакций ребенка поставленным целям воспитания, помощь взрослого в случае ошибок ребенка;
· способов решения проблем ребенком, например мероприятия по быстрому решению проблем, коррекция ошибок взрослого;
· обратной связи, например информирования ребенка об успешном прохождении им поведенческого круга (стимул—реакция—решение проблемы);
· общих правил для воспитателя, например замечаний по правильному вербальному поведению или рекомендаций в сложных для родителей случаях (например, уместность похвалы за само собой разумеющиеся формы поведения ребенка).
Хотя все эти пункты могут быть проработаны родителями в рамках ролевых игр при прохождении группового тренинга, возможность их практического применения в конечном итоге определяется только в конкретных ситуациях общения с ребенком. Поэтому напомним еще раз в данном контексте о значимости интеграции родительского тренинга и других терапевтических мероприятий, особенно послетерапевтического сопровождения.
Опыт интенсивной терапии, прежде всего в стационарных условиях, показывает, что участие родителей в групповом тренинге повышает их готовность к саморефлексии собственного воспитательного поведения. Однако многим родителям вначале с трудом удается переносить изученные техники на конкретное взаимодействие с ребенком. В первое время часто наступает обратный эффект: приобретенное во время группового тренинга осознание того, что они до сих пор делали многое неправильно, может стать препятствием для спонтанной реализации наученного.
Приобретение настоящих альтернативных форм поведения может быть достигнуто только путем координации всех терапевтических и воспитательных мероприятий; таким образом, родительский тренинг представляет собой лишь составную часть терапии, особенно той, где родители выступают в качестве котерапевтов.
Выводы
Обзор литературы показывает отсутствие единства мнений авторов относительно эффективности родительского тренинга. Некоторые исследователи ставят вопрос о полезности таких интервенций в принципе, хотя и нельзя отрицать, что родители могут поставить под сомнение успехи терапии детей своим неправильным поведением. Конкретный опыт осуществления программ родительского тренинга по улучшению общего стиля воспитания также подтверждает аргументацию критиков. Однако если тренинг родителей интегрируется в общую терапевтическую концепцию, то становится важным поддерживающим фактором. Здесь были коротко представлены и прокомментированы элементы программ родительского тренинга, определяемых большинством авторов в качестве релевантных задач модификации поведения; они находят практическое применение в клинической терапии.
Детлеф Принц
(Ранняя диагностика и коррекция. В 2 т. : практическое руководство / под ред. Удо Б.Брака. Т. 2. Нарушение поведения. — М. : Изд. центр «Академия», 2007.— С. 203—210.)